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靜脈曲張

靜脈曲張 (圖一) 靜脈曲張

靜脈曲張是一常見的毛病,患者腳部的表淺靜脈失去彈性, 變得軟弱及擴張了;站立時被血液充盈。由於靜脈內的血液 帶有二氧化碳,呈瘀紅色及偏藍色,而這亦是所謂『青筋』 的由來。(圖一)

要明白靜脈曲張的起因,我們首先要明暸循環系統或身體的血流。

腳部的血液循環

血液由左心室泵出,經動脈傳送至身體各個組織。從心臟伸延出來的主動脈會一直分枝直至變成小動脈。後者接連至微 絲血管。在這裏血液內的氧氣和營養會穿透血管進入組織內。
同樣,組織內的廢物包括二氧化碳會穿透返回血管內。微絲血管其後滙成小靜脈;後者會結合分枝,形造靜 脈,將血液帶回心臟。

腿部血液回流心臟的方法

要明暸靜脈曲張,我們亦應該認識到腿部靜脈的結構。腿部的靜脈大致可分為三種 (圖二)。

第一種為深層靜脈;它們處於小腿肌肉內;後者被筋膜覆蓋。淺層靜脈則處於筋膜之外,位於皮膚下的脂肪組織中。這些靜脈通過交通靜脈與深層靜脈相連接。交通靜脈則會穿剌過筋膜。這些靜脈都有一些瓣膜,使血液只能向一個方向推送。

動脈和靜脈有一個主要的分別。動脈含有肌肉,因此會搏動。靜脈則不含有肌肉,當血液流到腿部和足部時,血液怎樣能夠克服地心吸力而重返心臟呢?

腿部的血液主要倚靠三種方法重返心臟:

  1. 通過微絲血管的賸餘血壓。
  2. 呼吸時肺部的負氣壓,令血液由腿部被吸向上流 (圖三)。
  3. 腿部和肌肉收縮,由於腿部肌肉被深層筋膜所覆蓋,因此腿部肌肉收縮時,壓力就會施加於深層靜脈,往心臟方向推送(圖三);而淺層靜脈的血液就會被深層靜脈內的負壓,經交通靜脈而被吸往向上。

上述的三種方法之中,令血液重返心臟最有效的方法就是小腿肌肉收縮。

腿部血液回流心臟的方法(圖三)

腿部的靜脈
(圖二)

甚麼是靜脈曲張?

靜脈曲張是指淺層的靜脈擴張、突起,充盈著靜脈的血液。在小腿處,靜脈曲張通常都牽涉兩條血管。一條為短隱靜脈,而另一條為長隱靜脈 (圖二) 。

短隱靜脈處於小腿外側;它由外踝,經小腿至膝後部。在這裏,它穿剌筋膜與膝後面的靜脈 (膕靜脈連接)。

青筋出現在小腿內側

長隱靜脈則處於小腿內側;它由足踝的前方,經小腿內側一直伸延至大腿。在腹股溝處穿過筋膜與股靜脈接連。

靜脈曲張首先起源於靜脈瓣膜功能不全,不能完全開合 (圖四)。這種情況可出現於深層或淺層靜脈。當小腿肌肉收縮時,一些血流不會被推往上行,而會倒流。高壓的倒流令功能不全瓣膜下的靜脈擴張;在其下的瓣膜便不能完全閉合。隨著時日的增加,受影響的瓣膜便會增加,最終導致表淺靜脈澎大、曲張。若瓣膜首先在膝關節後面出現,則短隱靜脈就會受到影響,小腿就會出現靜脈曲張。如果受影響的瓣膜位於腹股溝,影響長隱靜脈,則靜脈曲張可見於大腿和小腿內側。

瓣膜功能不全引致靜脈曲張
(圖四)

成因

靜脈曲張的成因主要包括遺傳。靜脈栓塞、長期站立、懷孕、便秘和穿著過緊的絲襪。

遺傳

在年青人中所見的靜脈曲張多是由於遺傳所引起的。原因可包括:

  1. 瓣膜發育不全
  2. 瓣膜有先天的缺陷
  3. 瓣膜數目比常人為少
  4. 支持著靜脈外壁的膠原組織薄弱,不能夠提供足夠的支

靜脈栓塞

深層靜脈可由於外科手術、嚴重意外或分娩而出現栓塞、閉合、令在腿部的血液沒法回流。當情況好轉時,深層靜脈的瓣膜已受到破壞。小腿肌肉收縮時,壓力會通過交通靜脈傳送至表淺靜脈;後果是一部份血液會倒流入表淺靜脈,引起靜脈曲張 (圖五)。

長時間站立

長時間的站立增加靜脈內的壓力。如果靜脈內的瓣膜功能失常,站立並不會增加靜脈曲張發生的風險。瓣膜的功能不全,則靜脈曲張發生的機會便會增加。

瓣膜逼使血液向上
(圖五)

懷孕

很多時候,我們可以見到在懷孕期間,一些靜脈甚至在懷孕期間才起始曲張。
懷孕主要通過兩種機制引起靜脈曲張。胎兒在盆腔的發育壓迫著在盆腔內的靜脈 (圖六),減慢靜脈的血液回流。壓力通過深層靜脈、交通靜脈進而影響淺層靜脈,引起靜脈曲張。

此外,在懷孕期間女性荷爾蒙分泌增加令靜脈壁收鬆,後果是靜脈容易呈鬆弛的狀態。可幸的是很多時候,隨著懷孕的結束,靜脈曲張亦隨之而消失。

 

胎兒在盆腔壓迫盆腔內靜脈
(圖六)

便秘

膳食和纖維量亦被認為與靜脈曲張相關。研究人員發現食用大量纖維的非洲土著很少患有靜脈曲張;他們的糞便重量較諸西方人的重約四倍。西方人的糞便大多呈粒狀;便秘是常見的事。
便秘相信是通過以下的機制增加靜脈曲張的風險:

  1. 當堅硬的糞便處於大腸內時,它們可增加盆腔內靜脈的壓力,增加血液回流返心臟的困難,從而增加靜脈曲張的風險。
  2. 用力排便,特別是坐在廁所上排便,坐著時增加盆腔內靜脈承受的壓力。而下蹲時盆腔靜脈承受的壓力較低。

過緊的絲襪

過緊的絲襪會增加血液回流心臟的速度。血液在腿部滯留增加靜脈栓塞及曲張的機會。

紅血球從微絲血管溢出
(圖七)

症狀

它的表現可以從單純無症狀蜘蛛紋似的血管擴張至如蚯蚓纏繞在腳上,俗稱『青筋』。

由於血液積存在小腿處,令廢物不能排走,因此腿部可有酸、脹和沉重的感覺。患者感覺小腿容易疲倦和抽筋。於月經期間不適感增加。

當情況嚴重時,內踝會出現鬱血性皮膚炎;皮膚變成紫黑色。原因是靜脈的壓力增加,令紅血球從微絲血管溢出。當這些紅血球被分解後,色素就會沉積 (圖七)。若病況持續時,局部可出現皮膚潰瘍。

較少見的是靜脈破裂,引起出血。這通常都是由於皮膚痕癢,皮膚被抓破所引起的。在外國曾經有一個病例:婦人在靜脈破裂出血後急召計程車往醫院。在途中,患者坐在椅上,只以手按著傷口。最終患者在到達醫院前出血過多而死。如果司機在車程中,囑患者躺在椅上,抬起出血的小腿及以布帶紮好傷口,患者就不致送命。另一個病例是患者聽信浸溫泉能幫助緩解靜脈曲張,因此長時間浸溫泉。但由於水溫較高,靜脈澎脹,在浸溫泉期間靜脈破損,大量出血。

檢查

檢查主要以複式超音波進行。後者包括產生二維圖像的超音波 (B mode),多普勒超音波 (Doppler ultrasound)和彩色多普勒超音波 (Colour Doppler)。儀器主要用來診斷功能不全的靜脈瓣膜在那裏及牽涉的範圍。

若要測試小腿是否腫脹,則使用體積描記法 (Plethysmography)。它主要以一儀器量度小腿的直徑變化來估計小腿腫脹的程度。

治療

治療靜脈曲張的方法很多。我們不希望在這裏詳加討論,只是略略帶過。


方法
過程
適應症
缺點
硬化劑注射
(Sclerosing Therapy)
注射化學物質進入曲張的血管,令其破壊萎縮
細小稍微浮出的靜脈
多次治療;痛
靜脈外激光
使用910-1064nm激光照射於曲張靜脈:令血管收縮
蜘蛛紋血管;少於2mm
 
傳統抽除手術(Stripping)
在腹股溝或小腿作一切口,以特殊鐵線插入受影響的靜脈,然後整條抽出
適合大小隱靜脈曲張
疼痛、對週圍組織造成破壞
靜脈內光纖激光
(Endovenouslaser Treatment EVLT)
光纖導管插入曲張的靜脈;激光產生的熱力破壞靜脈壁,令血管閉合,血液無法通過,最終血管被吸收
 
相當安全,但新的靜脈曲張仍可以出現

要減企靜脈曲張的惡化,患者可使用壓力絲襪Veinoplus、和採取一些方法以減低下肢靜脈承受的壓力。患者應該減少穿著高跟鞋,增加步行的哩數,休息時稍微抬起雙腳和保持大便暢通等。

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